PERLUASAN KEPESERTAAN MENUJU UNIVERSAL COVERAGE

Oleh: dr. Suzanna Zadli Razak, MM, HIA

Direktur Perencanaan dan Pengembangan PT Askes (Persero)

LATAR BELAKANG

Tanggung jawab untuk meningkatkan kesejahteraan umum (masyarakat) berada di tangan pemerintah (negara). Hal ini jelas tergambar pada paragraf keempat UUD 1945 yang menandaskan bahwa “Kemudian daripada itu untuk membentuk suatu Pemerintahan Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan, ...”

Lalu pasal 28H angka 1 UUD 1945 menegaskan bahwa “Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan”.

Hak setiap orang orang tersebut menjadi kewajiban bagi negara untuk memenuhinya. Pasal 34 ayat 2 UUD 1945 mengamanahkan “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan”. Diperkuat lagi oleh pasal 34 ayat 3 bahwa “Negara bertanggung-jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak”.

Atas dasar amanah UUD 1945 tersebut maka kemudian lahir UU Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN).

POTRET JAMINAN KESEHATAN DI INDONESIA

Sampai tahun 2010 lalu, penduduk Indonesia berjumlah sekitar 237,5 juta jiwa. Bagaimana sebenarny potret jaminan sosial terhadap penduduk sebanyak itu? Merujuk kepada data yang dilansir Kementerian Kesehatan (2010), sekitar 116,9 juta jiwa (49,22 persen) belum belum terlindungi jaminan sosial.

Mereka yang telah terlindungi jaminan sosial pada umumnya pekerja formal, Pegawai Negeri Sipil (PNS), prajurit TNI/Polri, dan karyawan swasta. Tercatat sekitar 95,2 juta jiwa dilindungi oleh PT Askes, 4,4 juta jiwa oleh PT Jamsostek, 5 juta jiwa oleh Bapel, 8,8 juta jiwa oleh asuransi komersial, 6,61 juta jiwa oleh PJKMU, dan 72,04 juta jiwa oleh Jamkesmas.

UPAYA PT ASKES (PERSERO)

Mengacu kepada amanah konstitusi, semangat otonomi daerah (UU Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah dan UU Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah), kebutuhan perlindungan jaminan sosial masyarakat, dan kekuatan sumber daya manusia PT Askes (Persero) berupaya menempuh strategi pencapaian universal coverage. Salah satu strategi untuk mencapai universal coverage adalah menjalin kerjasama dengan pemerintah melalui wujud Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU).

DASAR UMUM

Dalam menjalankan berbagai jaminan sosial kesehatan, PT Askes (Persero) mengacu pada dasar hukum, antara lain:

·         Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 69 Tahun 1991 Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiunan PNS/TNI/Polri, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya.

·         UU Nomor 2 Tahun 1992 Tentang Perasuransian. Pasal 14 UU ini menegaskan bahwa program asuransi sosial hanya dapat diselenggarakan oleh BUMN.

·         UU Nomor 40 Tahun 2004 Tentang SJSN. Pasal 52 UU ini mengamanatkan bahwa PT Askes sebagai penyelenggara jaminan sosial harus melakukan penyesuaian terhadap UU Nomor 40 Tahun 2004.

PENYESUAIAN TERHADAP UU NOMOR 40 TAHUN 2004

Dengan berlakunya UU Nomor 40 Tahun 2004, PT Askes telah melakukan penyesuaian sebagai berikut:

·         Dari sisi Anggaran Dasar (AD), PT Askes melakukan perubahan AD “profit” menjadi “nirlaba” dan sejak tahun 2007 sudah tidak menyetor dividen.

·         Secara organisasi, PT Askes telah memisahkan asuransi komersial dan membentuk anak perusahaan PT InHealth. Kemudian PT Askes berubah dari organisasi berbasis program menjadi organisasi berbasis fungsi. Lalu memperkuat organisasi pada Askes Center.

·         Dana Amanat. Dalam hal ini, sisa dana akhir tahun dikembalikan untuk meningkatkan pelayanan bagi peserta.

·         Dari sisi manfaat, PT Askes melaksanakan program promotif dan preventif secara lebih intensif.

Ketentuan-ketentuan lainnya sudah sesuai dengan prinsip-prinsip yang digariskan oleh UU Nomor 40 Tahun 2004.

PEMANTAPAN PT ASKES

Untuk menuju universal coverage, PT Askes memantapkan langkah memperluas jaringan pelayanan pada sektor swasta. Jaringan kantor yang dimiliki Askes saat ini terdiri dari 12 kantor regional, 91 kantor cabang, 481 kantor di kabupaten/kota di hampir seluruh Indonesia, dan 865 Askes Center di rumah sakit. Selain itu Askes masih mempunyai jaringan Pusat Pelayanan Kesehatan (PPK) yang terdiri dari 8.510 Puskesmas, 3.550 dokter keluarga/klinik 24 jam, 895 Rumah Sakit (481 RS Pemerintah, 109 RS TNI, 259 RS Swasta, 17 RS Khusus, dan 29 RS Jiwa), 144 PPK yang melayani hemodialisa, serta 1.082 apotek dan 767 optik.

Kemudian, dari sisi sumber daya manusia (SDM), Askes berusaha meningkatkan kuantitas dan kualitas SDM serta meningkatkan manajemen SDM berbasis kompetensi. Askes telah berpengalaman mengelola sistem jaminan dan asuransi kesehatan. Pengalaman itu didukung SDM dengan kualifikasi pendidikan S-2 sebanyak 108 orang, pendidikan S-1 sebanyak 1.590, ahli asuransi kesehatan sebanyak 39 orang, dan ajun ahli asuransi kesehatan sebanyak 75 orang.

Selanjutnya, dari sisi sistem informasi manajemen, Askes memantapkan sistem informasi manajemen secara on-line realtime. Selain itu juga berusaha memantapkan master file nasional dengan nomor identitas tunggal.

Selain itu, Askes juga masih berusaha memantapkan kendali mutu dan biaya yang meliputi kredensialing dan rekredensialing PPK; pelayanan terstruktur dan berjenjang; standarisasi obat (DPHO) dan alat kesehatan; dan utilization review.

STRATEGI MENUJU UNIVERSAL COVERAGE

Guna menuju universal coverage, PT Askes menerapkan strategi pemantapan penyelenggaraan program penugasan Pemerintah Pusat: Askes Sosial, Jamkesmes, Jamkestama, dan Jamkesmas (kepesertaan).

Di samping itu, Askes juga menerapkan strategi perluasan program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU) berdasarkan penugasan Pemerintah Daerah (provinsi, kabupaten dan kota). Askes mulai menerima penugasan program PJKMU pada tahun 2008 dan diawali perjanjian kerjasama dengan 32 pemerintah daerah (Pemda). Perjanjian kerjasama itu terus meningkat dari tahun ke tahun, tahun 2009 (72 Pemda), 2010 (225 Pemda), 2011 (340 Pemda) dan 2012 (450 Pemda). Tahun 2013, Askes menargetkan peningkatan kerjasama mencapai 497 Pemda (100 persen).

TUJUAN PENYELENGGARAAN

Bagi PT Askes, penyelenggaraan program PJKMU bertujuan untuk:

·         Meningkatkan askes dan mutu pelayanan kesehatan masyarakat di provinsi, kabupaten dan kota.

·         Terjaminnya penyelenggaraan jaminan kesehatan dengan prinsip asuransi sosial ‘managed care’.

·         Berperan dalam program Pemerintah menuju terselenggaranya Jaminan Kesehatan Nasional dengan menerapkan ketentuan dalam UU Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN).

PRINSIP-PRINSIP PENYELENGGARAAN

Program PJKMU dilaksanakan berdasarkan prinsip-prinsip asuransi sosial sebagai berikut:

·         Menjamin ekuitas, yaitu kesetaraan dalam memperoleh pelayanan kesehatan.

·         Menjamin portabilitas, yaitu aksesibilitas terhadap pelayanan kesehatan yang tidak dibatasi oleh wilayah pemerintahan ataupun geografis.

·         Pelayanan kesehatan diselenggarakan dengan pola managed care.

·         Penyelenggaraan secara transparan, akuntabel, dengan menerapkan prinsip kehati-hatian.

POLA KERJASAMA

Pola kerjasama yang dilakukan dalam pelaksanaan program PJKMU berupa:

·         Penugasan dari Pemerintah Daerah

·         Dilanjutkan dengan perjanjian kerjasama antara PT Askes (Persero) dan Pemerintah Daerah. Nota perjanjian itu memuat antara lain tentang manajemen kepesertaan, pelayanan kesehatan dan keuangan.

·         Pengelolaan berdasarkan kerjasama operasional dengan pola pembiayaan: biaya pelayanan kesehatan langsung, biaya pelayanan kesehatan tidak langsung, dan biaya operasional untuk penyelenggaraan program oleh PT Askes. Di sini terjadi pemisahan aset perusahaan dan aset peserta.

KEUANGAN

·         Iuran ditetapkan berdasarkan perhitungan aktuaria sesuai dengan manfaat yang disepakati, aksesibilitas dan jumlah peserta.

·         Iuran ditanggung oleh Pemda dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) baik provinsi maupun kabupaten/kota.

Sisa dana biaya pelayanan kesehatan langsung dan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung tetap menjadi hak Pemda.